대전예총 봉사단 회원가입 및 회비CMS자동이체 신청서

Copyrightⓒ 2014 Hyosung FMS Inc. All rights reserved.                                  표준 동의서 (CMS용, 시행일자 : 2014. 08. 07)

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

◈ 단체 및 목적 (단체 기재란)

후원단체	(사)한국예총대전광역시연합회	수납 목적	월회비수납
대표자	성낙원	고유등록번호	305-82-10393
주소	대전광역시 중구 중앙로 32, 503호(문화동,대전예술가의집)

◈ 자동이체 신청내용 (후원자 기재란)

신청정보

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예금주와 관계 : (         )

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후원금액

□ 고정금액 (10,000원)

□ 변동(추가 계약 내용에 따름)

(             원)

납부일

매월        일

*미납시      일,     일 재출금

납부방법

□ CMS(계좌자동결제)   □ 신용카드   □ 휴대전화   □ 유선전화

결제사명

(은행, 카드사, 통신사명)

카드결제 시: 유효기간(      )

예금주

금융

거래정보

계좌번호

□□□□□□□□□□□□□□□□

예금주생년월일

(또는 사업자등록번호)

*휴대폰결제 시 주민번호 기재

CMS, 카드는 생년월일

□□□□□□-□□□□□□

예금주

휴대전화번호

□□□-□□□□-□□□□

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활용동의

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◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇

수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납

수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호

보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 £      동의하지 않음 £

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개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, 금융기관(신청가능은행 참조)

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신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다

동의함 £      동의하지 않음 £

# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

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년      월      일

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